Онлайн форма за докладване на нежелана реакция към лекарствен продукт или медицинско изделие

Уважаеми Медицински специалисти,

Моля, ако наблюдавате нежелани реакции към лекарствен продукт или медицинско изделие, дистрибутирани от Натурпродукт ООД, да съобщите като използвате тази онлайн форма.

Обърнете внимание, че някои полета, маркирани със звездичка (*), изискват задължително попълване.

Благодарим за съдействието!

Данни за лицето, даващо информация

Вие сте

Медицински специалист

Медицински представител / Продуктов мениджър

УИН код *

Име *

Адрес на работа

Телефон за контакт *

Email *

Данни за пациента

Инициали *

Пол *

Мъж

Жена

Бременна

Кърмеща

Нищо от изброените

Възраст *

Тегло

Височина

Подозиран продукт *

Лекарствен продукт

Медицинско изделие

Дневна доза

Започване на лечението

Край на лечението

Начин на приложение

Показания

Преустановен ли е приемът на подозираното лекарство?

Да

Не

Намалена доза

Ползвал ли е болният преди това лекарство?

Да

Не

Неизвестно

Добавяне на подозирано лекарство

Прием на други лекарства

Добавяне на друго лекарство

Нежелана лекарствена реакция (НЛР)

Тип на НЛР *

Off label (извън одобрената информация за продукта)

Предозиране

Неправилна употреба

Злоупотреба

Лекарствена грешка

НЛР в резултат на експозиция по време на работа

Друго

Описание на нежеланата реакция *

Начална дата

Крайна дата

Изход от НЛР

Оздравял без последствия

НЛР е лекувана

НЛР не е лекувана

Оздравял с последствия

Лечението на НЛР продължава

Неизвестен

Смъртен изход

Причинно-следствена връзка

Сигурна

Вероятна

Възможна

Невероятна

Условна

Некласифицируема

Изчезва ли нежеланата реакция при преустановяване приема на лекарството?

Да

Не

Неизвестно

Появява ли се отново нежеланата реакция при повторен прием на лекарството?

Да

Не

Неизвестно

НЛР е довела до

Хоспитализация

Удължаване на хоспитализация

Животозастрашаващо състояние

Вродени аномалии

Значителни/трайни увреждания

Друго с медицинска значимост/изискващо интервенция

Нищо от изброените

Коментар и допълнителна информация (анамнестични данни, алергии, лечение на НЛР; свръхчувствителност, наркотици, бременност, тютюнопушене, алкохол)